Efternamn (för medlemsregister) Förnamn

Gatuadress

Postadress (inkl postnummer)

Tel bostad (inkl lands/riktnr)

Tel arb (inkl lands/riktnr)

Fax bostad (inkl lands/riktnr)

Fax arb (inkl lands/riktnr)

Mobile:

E-postadress bostad

E-postadress arb

Gatuadress sommarbostad: (frivilligt)

Postadress sommarbostad: (frivilligt)

Tel sommarbostad: (frivilligt)

Fax sommarbostad: (frivilligt)

Flicknamn

Hemort (uppvuxen i)

Yrke/Verksamhet

Födelseår (under 25 år halv avgift)

Länder jag bott i

Tidigare medlem i SWEA (var och när)

Datum betalt - Endast för kansliet

MID # - För kansliet

dBase - Endast för kansliet

Markera här om Du inte vill att SWEA lämnar ut Din adress till föreningar eller företag, i syften som faller inom SWEAs målsättning.

Namnteckning

Datum

INTRESSEN (frivilliga uppgifter)

Professionella

Kulturella

Fritids

Ev barn och Dlder (för svenskundervisning, lekgrupper, etc)

Jag vill aktivt deltaga i

Styrelsearbete - Program - SWEA-Blad - PR - Projekt - Fundraising -  Medlemskontakter - Utskick - Annat: